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(资料图)
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① 对于临床情况相对稳定的sICAS患者,建议长期控制血压<140/90mmHg,以降低卒中复发和血管事件的风险,对于发病机制为低血流动力学的病例建议制定个体化降压方案(B级证据,Ⅱb类推荐);
② 对于ICAS伴糖尿病的患者,血糖控制靶目标为HbA1c<7%可能是合理的《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》;
③ 对于能够在保证安全的前提下地进行锻炼的sICAS患者,建议至少进行适度的体力活动,以降低复发卒中和血管事件的风险(B级);
④ 必须对sICAS患者其他可调控的血管险危险因素进行干预治疗,以降低卒中复发和血管事件的风险(A级)。
(5)支架/手术治疗
① 不推荐PTAS(经皮腔内血管成形术和支架植入术)作为重度sICAS患者(狭窄率70%–99%)预防卒中的初始治疗(B级)(2022AAN症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的卒中预防实践指南);
② 对于sICAS患者(狭窄程度70%~99%,病灶长度≤15 mm,目标血管直径≥2.0 mm),在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全[美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)侧支循环分级<3级]的情况下,血管内治疗可作为内科治疗辅助治疗手段(B级证据,Ⅱa类推荐);
③ 不推荐PTAS用于中度sICAS患者(狭窄率50%–69%)的卒中预防(B级);在临床试验之外,不常规推荐单独应用血管成形术进行sICAS患者的卒中预防(B级)(2022AAN症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的卒中预防实践指南);
④ 对于无症状的颈动脉严重狭窄患者,可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段(A级证据,Ⅰ类推荐);
⑤ 对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%~99%)的患者,可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段(A级证据,Ⅰ类推荐)。
其他:(参考:症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018)
① 临床状况:(应警惕)存在与责任血管相关的严重神经功能障碍(mRS评分≥3分)或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
② 手术时机:ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
③ 狭窄率:血管狭窄率越高卒中复发的风险就越高;狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
④ 侧支循环:术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估侧支循环,筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者,可能最适合血管内治疗。
⑤ 适应证:sICAS狭窄率≥70%,强化药物治疗无效或侧支循环代偿不良,责任血管供血区存在低灌注的患者,是血管内治疗的适应证。
⑥ 禁忌证(无绝对禁忌证):1)年龄>80岁(结合病人及家属意愿)或预计生命存活<2年;2)合并严重全身系统性疾病或不适合/不耐受双联抗血小板药物治疗;3)本次卒中或TIA之前存在严重神经功能障碍(mRS评分≥3分);4)2周内曾发生严重心肌梗死;5)烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄;6)INR>1.5;7)怀孕期女性;8)神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。
⑦ 围手术期抗血小板药物的使用:
1)术前氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100~300mg/d,联合应用≥5d,或一次性给予负荷剂量[氯吡格雷300mg和(或)阿司匹林100~300mg];
2)双抗持续使用至术后3~9个月后酌情改为单一抗血小板药物(可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案)。
3)术中肝素应用:术中根据体重持续使用肝素预防操作导致的血栓形成。
4. 静脉溶栓/机械取栓后抗板方案:参考“机械取栓术后抗栓治疗及血压管理”。
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